最近，業(yè)內(nèi)最火的話題無(wú)非是“4+7”、聯(lián)采擴(kuò)圍，大量非過(guò)評(píng)品種如何降價(jià)成為各地區(qū)必須面對(duì)的課題。最簡(jiǎn)單的方法無(wú)非是藥價(jià)聯(lián)動(dòng)，但從目前來(lái)看，藥價(jià)聯(lián)動(dòng)的各省仿佛心照不宣，往往會(huì)通過(guò)旁敲側(cè)擊等方式，形成一波波“降維競(jìng)爭(zhēng)”效應(yīng)。

所謂“降維競(jìng)爭(zhēng)”是指同一維度的兩方生命相互沖突，一方主動(dòng)把對(duì)方的維度進(jìn)行降維以實(shí)現(xiàn)滅絕對(duì)方的目的。由于維度塌陷（降維）是難以控制、不可逆、破壞性的，導(dǎo)致整個(gè)維度的生態(tài)破壞坍塌，最終可能導(dǎo)致同一維度同歸于盡或兩虎相斗的結(jié)局。此種競(jìng)爭(zhēng)方式，用在藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)方面，可謂一語(yǔ)中的。

目前，藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)降維競(jìng)爭(zhēng)方式主要有五種：

1 跨區(qū)域聯(lián)合限價(jià)

代表地方：三明聯(lián)盟地區(qū)

三明聯(lián)盟繼2018年12月新疆兵團(tuán)第八師（石河子市）加入后，今年10月，山西省長(zhǎng)治市正式加盟三明聯(lián)盟。10月23日，山西省運(yùn)城市醫(yī)療保障局和藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)三明聯(lián)盟簽訂協(xié)議，正式加入三明聯(lián)盟，實(shí)行跨區(qū)域聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)。

至此，三明聯(lián)盟已經(jīng)覆蓋15個(gè)省份的24個(gè)地級(jí)市以及4個(gè)全國(guó)醫(yī)改示范縣，覆蓋人口超過(guò)1.5億。雖然該聯(lián)盟仍然處于松散型結(jié)構(gòu)，但這幾年，三明價(jià)格流傳仍然不絕于耳：2017年湖南湘西自治州相關(guān)聯(lián)合采購(gòu)組織、2018年云南玉溪帶量采購(gòu)聯(lián)合體就基本上沿用了三明價(jià)格。同時(shí)，三明地處福建，三明市與省級(jí)平臺(tái)目前正共享一個(gè)最高銷(xiāo)售限價(jià)。再加上有關(guān)部門(mén)對(duì)三明聯(lián)盟采購(gòu)方式的認(rèn)可，三明價(jià)格的傳導(dǎo)效果仍然不可小覷。

2 特色GPO

代表地方：上海、深圳、廣州

目前，我國(guó)的GPO極具地方特色：上海GPO的供應(yīng)鏈分?jǐn)偙壤c采購(gòu)價(jià)、深圳GPO的供××網(wǎng)價(jià)格以及供醫(yī)院價(jià)格、廣州GPO的直取全國(guó)最低價(jià)。

無(wú)論哪一種GPO都有（醫(yī)院采購(gòu)價(jià)）價(jià)格外漏并被采集的風(fēng)險(xiǎn)：上海GPO采取的價(jià)格基礎(chǔ)就是上海陽(yáng)光平臺(tái)價(jià)格，而2017年上海陽(yáng)光平臺(tái)價(jià)格調(diào)整采購(gòu)聯(lián)動(dòng)就直取上海GPO采購(gòu)價(jià)格。2018年廣東省平臺(tái)在入市價(jià)公示時(shí)就采集了深圳GPO價(jià)格，但由于眾多原因最終價(jià)格公布時(shí)并未采納深圳價(jià)格體系。廣州GPO的奇特之處在于作為一個(gè)地級(jí)市的集團(tuán)采購(gòu)，非全國(guó)最低價(jià)不采?？傮w來(lái)看，GPO價(jià)格殺傷力雖然有限，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，仍然需要企業(yè)高度關(guān)注。

湖南省也開(kāi)啟價(jià)格聯(lián)動(dòng)模式。據(jù)文件，湖南省聯(lián)動(dòng)了除廣東、福建、重慶外的全國(guó)最低價(jià)及省內(nèi)市域間最低價(jià)格。

3 省級(jí)價(jià)格聯(lián)動(dòng) 地市帶量采購(gòu)

代表地方：浙江省相關(guān)地級(jí)市

浙江的價(jià)格比較奇怪，但既在意料之外又在情理之中。

2014年及2015年浙江開(kāi)始的兩批藥品集中采購(gòu)，尤其是浙江第二批，所有招標(biāo)目錄內(nèi)的藥品：先以省采購(gòu)平臺(tái)中在線交易價(jià)格下降10%為參考價(jià)Ⅰ，其中屬于中藥注射劑或抗菌藥物的，在參考價(jià)I的基礎(chǔ)上下降5%；屬于2013年配送金額前200位的品種，在參考價(jià)Ⅰ的基礎(chǔ)上，前50位的降5%，51~100位的降4%，101~150位的降3%，151~200位的降2%；同時(shí)符合上述2種情形的，降幅累計(jì)最高將達(dá)20%。

兩批集采結(jié)束后，浙江在省級(jí)層面幾乎一年定期開(kāi)展一次省級(jí)在線交易價(jià)格聯(lián)動(dòng)（全國(guó)最低價(jià)）。同時(shí)，從試點(diǎn)城市寧波、溫州單獨(dú)組織藥品采購(gòu)開(kāi)始直到全省幾乎所有地級(jí)市均開(kāi)展“二次議價(jià)”，降價(jià)幅度一次比一次低。有的地市某品規(guī)降價(jià)竟然高達(dá)50%。

同時(shí)，浙江通過(guò)“三流合一”強(qiáng)化完善了醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，及時(shí)抓取交易數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)保藥品議價(jià)采購(gòu)情況，自動(dòng)生成藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

奇怪的是，浙江對(duì)本省地級(jí)市帶量采購(gòu)價(jià)格視而不見(jiàn)。但一細(xì)想，本身允許各地級(jí)市開(kāi)展帶量采購(gòu)進(jìn)行大幅降價(jià)，就要對(duì)相關(guān)投標(biāo)企業(yè)允諾價(jià)格不公開(kāi)，這才有了大幅降價(jià)的動(dòng)因。如果省際價(jià)格上下聯(lián)動(dòng)，誰(shuí)還能保證投標(biāo)企業(yè)的參與積極性。

但話又說(shuō)回來(lái)，浙江省平臺(tái)可是實(shí)實(shí)在在地體現(xiàn)了各地級(jí)市的采購(gòu)價(jià)格，現(xiàn)在只差一張紙。這張紙就是：醫(yī)保局成立后如若開(kāi)展新的省級(jí)帶量采購(gòu)，平臺(tái)的采購(gòu)價(jià)格大概率就是新一輪最起碼的省級(jí)采購(gòu)限價(jià)。這個(gè)思想準(zhǔn)備，藥企要做好。

4 過(guò)評(píng)、中選梯度影響

代表地方：“4+7”城市、聯(lián)采擴(kuò)圍地區(qū)、帶量采購(gòu)省區(qū)

伴隨著明年“4+7”全國(guó)擴(kuò)圍正式落地，關(guān)于集采聯(lián)盟采購(gòu)地區(qū)約定采購(gòu)量之外的余量市場(chǎng)空間，成為行業(yè)熱議的焦點(diǎn)。但價(jià)格影響的維度又呈現(xiàn)梯度層面：

首先，“4+7”、聯(lián)采擴(kuò)圍中選品種對(duì)未中選品種的價(jià)格影響。中選品種首先保證了量的實(shí)現(xiàn)，但未中選品種報(bào)出低價(jià)的過(guò)程已經(jīng)被競(jìng)品、組織方了然于胸。更加煎熬的是，同一通用名未中選的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥采購(gòu)價(jià)若高于中選價(jià)格，會(huì)繼續(xù)在現(xiàn)行采購(gòu)價(jià)格基礎(chǔ)上下調(diào)。比如山西剛出的文件要求：屬于基本藥物、醫(yī)保甲類(lèi)藥品和抗癌藥的，以采購(gòu)價(jià)下調(diào)10%為支付標(biāo)準(zhǔn)；其他藥品以采購(gòu)價(jià)下調(diào)20%為支付標(biāo)準(zhǔn)；下調(diào)后低于中選價(jià)格的，以中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)，呈現(xiàn)犬牙交錯(cuò)之勢(shì)的還有在“4+7”未中標(biāo)、但在聯(lián)采擴(kuò)圍中以更低價(jià)格中標(biāo)的產(chǎn)品（同樣的道理適合于“4+7”中標(biāo)、聯(lián)采擴(kuò)圍未中標(biāo)的品規(guī)）具有雙重身份：一方面，在“4+7”區(qū)域以梯度降價(jià)的方式擠占剩余存量，一方面在聯(lián)采擴(kuò)圍區(qū)域以低價(jià)獨(dú)占鰲頭。這種情形無(wú)疑是相當(dāng)“分裂”的，價(jià)格體系屬性的規(guī)范化也很有難度。

其次，中選品種、未中選品種對(duì)未過(guò)評(píng)品種價(jià)格的影響。首先，未過(guò)評(píng)品種的存量空間已經(jīng)被削減，還面臨著“同品種藥品通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在確保供應(yīng)的情況下，藥品集中采購(gòu)中不再選用未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種”的挑戰(zhàn)。

從價(jià)格層面，在“4+7”區(qū)域，由于是單一貨源中選，非過(guò)評(píng)品種還勉強(qiáng)有一絲空間可以擠占；在聯(lián)采擴(kuò)圍區(qū)域，由于是三家輪流摘牌，非過(guò)評(píng)品種已經(jīng)沒(méi)有生路。如果是三家以?xún)?nèi)（不含三家）中選，非過(guò)評(píng)品種的希望也幾乎聊勝于無(wú)（和沒(méi)有差不多）。而從臨床用藥層面，過(guò)評(píng)中選或非中選品種價(jià)格已經(jīng)如此之低，非過(guò)評(píng)品種又有什么理由價(jià)格高高在上？

最后，過(guò)評(píng)未中標(biāo)及未過(guò)評(píng)企業(yè)的機(jī)會(huì)在哪里？首先，未過(guò)評(píng)的機(jī)會(huì)就是抓緊機(jī)會(huì)過(guò)評(píng)，否則隨著時(shí)間的推移，一點(diǎn)機(jī)會(huì)也沒(méi)有。而過(guò)評(píng)未中標(biāo)企業(yè)的機(jī)會(huì)要等過(guò)評(píng)中標(biāo)企業(yè)提前把量用完，但話又說(shuō)回來(lái)，臨床用藥習(xí)慣一旦形成，再讓醫(yī)生換藥就會(huì)冒著相當(dāng)大的道德風(fēng)險(xiǎn)與政治風(fēng)險(xiǎn)。既然價(jià)格相差無(wú)幾，又有什么必要非得換藥？

5 三年一集采 常規(guī)聯(lián)動(dòng)

代表地方：福建

福建價(jià)格是一個(gè)繞不過(guò)去的話題。2017年，北京差點(diǎn)聯(lián)動(dòng)了福建價(jià)格，后無(wú)果。2018年，遼寧差點(diǎn)采了福建價(jià)格，最終也無(wú)果。2019年，山東鐵了心要“價(jià)格聯(lián)動(dòng)”福建掛網(wǎng)價(jià)格。這就形成了一個(gè)很有意思的話題：北京、天津、湖南、四川等地不聯(lián)動(dòng)福建，但山東聯(lián)動(dòng)。一旦山東聯(lián)動(dòng)，其它省份聯(lián)不聯(lián)動(dòng)福建價(jià)格？答案無(wú)疑是肯定的。因此，山東吃了福建價(jià)格的蟹黃，最終其它省陸續(xù)來(lái)拾福建價(jià)格的蟹肉、蟹腿、蟹甲。

福建價(jià)格是由2017年“十標(biāo)”形成，掐指一算，馬上接近三年。三年內(nèi)只集采一次，且只按常規(guī)動(dòng)作聯(lián)動(dòng)，換個(gè)角度來(lái)看，福建價(jià)格對(duì)企業(yè)也算是心慈手軟了。就按一年降5~10個(gè)點(diǎn)算，三年后福建的價(jià)格早已不是現(xiàn)在的情況了。所以，當(dāng)初承諾“福建價(jià)格不公開(kāi)”只是當(dāng)時(shí)的采購(gòu)期內(nèi)，至于后來(lái)價(jià)格公開(kāi)不公開(kāi)，不妨問(wèn)問(wèn)：哪個(gè)省的價(jià)格能保證三年之內(nèi)一直不公開(kāi)？華東某省5年前開(kāi)展招標(biāo)時(shí)不也承諾價(jià)格保護(hù)不公開(kāi)？結(jié)果不到一年，該價(jià)格遍布大江南北。

所以，價(jià)格公開(kāi)是遲早的事，聯(lián)采擴(kuò)圍都能把價(jià)格打到更低。在這樣的形勢(shì)下，也不要再幻想某省某地某GPO的價(jià)格不公開(kāi)了。大數(shù)據(jù)時(shí)代，價(jià)格是瞞不住的，包括廣東每個(gè)季度開(kāi)展一次的報(bào)價(jià)。

小結(jié)<<<

降維競(jìng)爭(zhēng)之下，價(jià)格牽一發(fā)而動(dòng)全身。藥企負(fù)責(zé)人要做的是，多聽(tīng)聽(tīng)市場(chǎng)準(zhǔn)入的意見(jiàn)，慎重決策，以免后悔。

（來(lái)源于：雪山居士 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)）